贵州省企业职工基本养老保险病残津贴申请表
（待遇领取地人社行政部门）：

参保人： ，性别： ，居民身份证号码: ，生于 年 月 日，现居住地址 ： ，已激活银行账户功能的社会保障卡号 ，联系电话： 。本人按规定于 年 月 日向你部门申请领取个人的企业职工基本养老保险病残津贴。
相关事宜告知：从2025年1月1日起，未达到法定退休年龄、经市（州）级以上劳动能力鉴定委员会按国家规定和程序鉴定为完全丧失劳动能力的企业职工基本养老保险参保人员，向待遇领取地人力资源社会保障行政部门提出申请，经省级人力资源社会保障行政部门审核通过并公示无异议的，由待遇领取地社会保险经办机构按规定发放病残津贴。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取病残津贴的，由人力资源社会保障行政部门责令退回，并按照有关法律规定追究相关人员责任。
郑重承诺：本人和本单位提交的职工档案和申报资料真实有效，若通过伪造或者变造职工档案，以欺诈、伪造材料或者其他手段违法领取病残津贴，骗取企业职工基本养老保险基金的，本人和单位愿承担一切相关法律责任和后果。

申请人认真阅读并签字确认：

年 月 日
申报单位意见（盖章）：

单位经办人（签字）：

年 月 日
备注：灵活就业人员无须填写申报单位意见和单位经办人。